Tratamiento de todo tipo de enfermedades neurológicas

El Dr. Villarejo trata todo tipo de enfermedades neurológicas, fundamentalmente las que tienen indicación quirúrgica. Los pacientes son estudiados mediante historia clínica, exploración neurológica y pruebas neurofisiológicas y neurofisiológicas y neurorradiológicas para realizar un diagnóstico exacto de la patología que puede padecer el paciente. Cuando no existe indicación quirúrgica, se le aconseja el tratamiento oportuno y, cuando es necesario operar, se le explica al paciente su problema y los resultados que podemos obtener con la intervención.

Las lesiones de los nervios periféricos son tres: 

 1-Neuroapraxia en la que hay una contusión del nervio y se va a recuperar espontáneamente.

2-Axonotmesis en la que existe una lesión del nervio, puede estar cortado, pero permanecen sus cubiertas, fundamentalmente el epineuro.

3-Neurotmesis en los que el nervio está cortado igual que sus cubiertas epineuro y perineuro. 

 En la axonotmesis el nervio puede recuperarse pero a veces es necesario intervenir, pero en la neurotmesis siempre es necesario la cirugía o bien uniendo un cabo del nervio con el otro o bien colocando un injerto entre ambos que se suele obtener del nervio dural. El ideal de la intervención es entre los 3-6 meses después del accidente, aunque a veces se pueden intervenir hasta los 18 meses. 

 También hay síndromes compresivos de los nervios como el mediano que se comprime a nivel del túnel del carpo y se soluciona el problema abriendo el ligamento anular anterior del carpo. Es una simple intervención con anestesia local. Clínicamente produce dolor nocturno en la cara anterior de la mano y parestesias y pérdida de fuerza en el pulgar.

Realizamos cirugías de las lesiones de los 3 nervios periféricos. 

• Neurotmesis, el nervio está cortado igual que sus cubiertas epineuro y perineuro.
• Neuroapraxia en la que hay una contusión del nervio y se va a recuperar espontáneamente.
• Axonotmesis en la que existe una lesión del nervio, puede estar cortado, permaneciendo su cubiertas, fundamentalmente el epineuro.

La mayoría de los pacientes con crisis epilépticas, es decir alrededor del 70% se controlan con medicación apropiada, pero hay un 30% que sigue con crisis y se denominan epilepsias refractarias al tratamiento médico. Estos pacientes deben ser ingresados en Unidades de Epilepsia donde neurólogos, neurocirujanos, neuropsicólogos, neurorradiólogos, etc, es decir un equipo multidisciplinario los estudia para ver las posibilidades quirúrgicas. 

Los estudios que se realizan son el vídeoEEG, resonancia magnética especial, estudios neuropsicológicos y a veces PET (prueba de metabolismo cerebral) y SPECT (prueba de flujo cerebral). 

En niños, las principales patologías responsables que se tratan quirúrgicamente son las displasias corticales, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Rasmussen, la hemimegalencefalia y por supuesto los tumores cerebrales responsables de epilepsia. 

En adultos son muy frecuentes la esclerosis mesial temporal. 

Los tipos de procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo son la lobectomía temporal, la hemisferectomía, las resecciones guiadas por electrodos subdurales, la Lesionectomías y la colocación de estimuladores a nivel del vago.

Los pacientes con crisis epilépticas, con controlados con una medicación apropiada.  Estos pacientes deben ser ingresados en Unidades de Epilepsia donde neurólogos, neurocirujanos, neuropsicólogos, neurorradiólogos, etc, donde se estudiará las posibilidades de cirugía. Ante se realizarán unos estudios previos, con resonancias magnética  y a veces PET (prueba de metabolismo cerebral) y SPECT (prueba de flujo cerebral).Más detalles

La malformación de Arnold Chiari I consiste en el descenso de las amígdalas cereberales por debajo del agujero occipital; puede producir cefaleas, mareos y trastornos de sensibilidad si se acompañan de siringomelia que es una cavidad en el centro de la médula.

El tratamiento quirúrgico cuando está indicado es la descompresión ósea, se extirpa el arco posterior del atlas y parte de la escena occipital, también se puede abrir la duramadre y colocar una plastia dural.

Las craneosinostosis son el cierre precoz de una o varias suturas craneales. Las suturas son las que unes los huesos craneales. Los más importantes son la sagital, la craneal, la metópica y la lambdoidea. Cuando se cierra la craneal, es decir, se nace con ella cerrada el cráneo está alargado y la malformación se denomina escafocefalia. 

Cuando se cierran los dos coronales la malformación se llama braquicefalia y el cráneo está aplastado de adelante hacia atrás, si es una sutura coronal se denomina plagiocefalia anterior y si es una lambdoidea, plagiocefalia posterior y si es la metópica, la malformación se llama trigonocefalia. Si la deformación es muy importante se operan antes de los 6 meses mediante operaciones sencillas en las que se extirpa la sutura cerrada y se remodela el cráneo. Hay un tipo de plagiocefalia llamada postural en el que las suturas no están cerradas pero se deforma el cráneo por la postura. El tratamiento es con rehabilitación postural o cascos ortopédicos.

La espina bífida abierta prácticamente ya no se ve, y son el mielomeningocele, el meningocele y el mielocele. El tratamiento preventivo antes del embarazo (3 meses) y durante el embarazo (3 primeros meses) ha hecho que desaparezcan: de cualquier forma cuando ocurre, en nuestra opinión el tratamiento es la intervención quirúrgica. 

La espina bífida oculta está formada por las malformaciones como los lipomas, senos dérmicos, diastematomielia, etc. que anclan la médula. Se operan con técnicas microquirúrgicas antes del año de vida.

Es el acúmulo de líquido cefalorraquídeo de los ventrículos cerebrales dilatados, puede ser

• obstructiva, es decir, que no circule el líquido porque hay un tumor u otra patología que comprime las vías por donde circula el líquido cefalorraquídeo, o

• hidrocefalia comunicante cuando el líquido circula pero no se absorbe por ejemplo porque una hemorragia cerebral o una meningitis ha tabicado la base del cráneo y el líquido no llega a las vellosidades aracnoideas donde se absorbe. Todos los días se producen unos 450 cc de l.c.r. que circula por los ventrículos cerebrales, espacios subaracnoideos del cerebro y alrededor de la médula espinal y esa cantidad se absorbe en la convexidad del cerebro en las llamadas vellosidades aracnoideas.

• También hay una hidrocefalia que se produce en las personas mayores y que se llama de baja presión y que se produce porque el l.c.r. no se absorbe. 

Los síntomas de la hidrocefalia son la hipertensión intracraneal, cefaleas, vómitos y edema de papila, y en la hidrocefalia de baja presión trastornos de la marcha, pérdida del control de la orina y cambio de carácter. El tratamiento en las primeras es con la endoscopia cerebral que mediante un trépano se pasa un endoscopio al III ventrículo y se abre el suelo de este comunicándolo con la cisterna, o bien con derivaciones o válvulas de l.c.r. que llevan el líquido hasta el peritoneo donde se absorbe.

Son tumores de la hipófisis normalmente producen alteraciones hormonales o bien de la hormona de crecimiento que origina un cuadro de acrocefalia, crecimiento excesivo de los partes distales del cuerpo como manos, pies, mandíbula, etc., alteraciones de la prolactina con galactorrea (salida de leche, a nivel de las mamas) con amenorrea (falta de la regla), etc. El tratamiento es la extirpación por vía transesfenoidal con microscopio o endoscopio. Si no se consigue la extirpación total se aplicará radioterapia. A veces estos tumores son gigantescos y hay que operarlos por vía transcraneal, es decir, hacer una cranectomía frontal o temporal o ambas y con técnicas microscópicas extirpalos.

Son gliomas benignos que pueden ser sólidos o sólidos con quistes. Se localizan en el cerebro y en el cerebelo. En el cerebro pueden estar en el hipotálamo y son los más difíciles de extirpar, igual que los localizados en el tronco cerebral, pero en muchos casos se puede realizar extirpaciones completas, también se localizan en los hemisferios cerebrales o cerebelosos siendo la extirpación más sencilla con la ayuda de las modernas técnicas quirúrgicas como son navegadores, microscopio, coagulación bipolar, aspirador ultrasónico, etc.

Son tumores benignos, más frecuentes en el niño y que procede de restos congénitos de la primitiva faringe, por ello su nombre, se localizan en la región de la silla turca o por encima de ella comprimiendo el hipotálamo y la vía óptica. Sus síntomas son alteraciones endocrinológicas, pueden ser niños con estatura pequeña y alteraciones de la visión con un cuadro a veces de hipertensión intracraneal al bloquear las vías de circulación del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento ideal es la extirpación, si no se puede a veces se completa con radioterapia.

El ependimo es la cubierta interior de los ventrículos cerebrales que son unas cavidades por donde circula el líquido cefalorraquídeo y que además este ependimo produce parte de este líquido. En este ependimo se originan los ependimomas intracraneales que normalmente son intraventriculares pero pueden salir de los ventrículos y alcanzar gran tamaño. El tratamiento es la extirpación completa.

Como su nombre indica son tumores que proceden de las meninges que forman la cubierta que recubre el sistema nervioso. Pueden alcanzar gran tamaño sin dar síntomas, pero normalmente no, y produce un cuadro de crisis epilépticas, déficits focales (pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, pérdida de agudeza visual) o hipertensión intracraneal (cefaleas, vómitos y edema de papila).

 Pueden estar situados en cualquier parte del cráneo y se diagnostican con RM cerebral y angioRM para ver la vascularización. El tratamiento es la extirpación completa en uno o dos tiempos y si queda algún resto se puede dar radiocirugía que es una radioterapia selectiva.

Los neurinomas son tumores de los nervios principalmente a nivel craneal se localizan en el VIII par craneal también llamado acústico que lleva la sensibilidad acústica. Al crecer estos tumores comprimen el nervio y producen pérdida de audición incluso sordera, también alteraciones del equilibrio y si alcanzan un tamaño muy grande y bloquean la circulación de líquido cefalorraquídeo con hidrocefalia, se produce un cuadro de hipertensión craneal. 

Los neurinomas del acústico normalmente si son pequeños (2,5 cm) se tratan con radiocirugía o con microcirugía. Si tienen un tamaño grande se les puede realizar microcirugía para intentar extirparlos completamente, si no es posible se hace extirpación intracapsular más radiocirugía.

Los más frecuentes son:

• Los hematomas intraparenquimatosos que se produce por hipertensión arterial. Normalmente a no ser que produzcan un gran desplazamiento de las estructuras craneales y el enfermo empeore, no se suelen operar ya que se reabsorben en la mayoría de los casos, pero en este último caso citado, a veces es necesaria la intervención quirúrgica a través de un trépano o una craniectomía. 

• Los aneurismas arteriales normalmente hoy día se tratan por embolización. Son pequeñas o grandes dilataciones que ocurren en los vasos cerebrales y que se pueden romper produciendo una hemorragia subaracnoidea. Antes se operaba por vía intracraneal colocándolos un clip en el cuello para aislarlos. Hoy día sólo se operan los que no se puede embolizar. 

• Las malformaciones arteriovenosas son ovillos de vasos arteriales y venosos que a veces se rompen y produce hemorragias. La mayoría se tratan con radiocirugía.

Como su nombre indica son cavidades quísticas intracraneales y que pueden ser pequeños o grandes. Los más frecuentes son:

• Los aracnoideos es decir formados en la aracnoides que es una capa de las meninges y rellenos de líquido cefalorraquídeo. También puede ser

• Coloides con un contenido líquido más espeso y se localizan en el III ventrículo.

• Los quistes del epéndimo o ependimarios son raros y por último están los

• Quistes parasitarios que ya afortunadamente no se ven. 

El tratamiento de los quistes aracnoideos cuando alcanzan un volumen grande y produce un cuadro compresivo es variable. Se pueden realizar tratamiento con endoscopio es decir introducir un endoscopio a través de un trépano y comunicar el quiste con una cisterna o bien abrirlas directamente a través de una craniectomía y comunicarlas con una cisterna o por último colocar una derivación cistoperitoneal, es decir una válvula desde el quiste al peritoneo.

 Generalmente estos procesos son tratados en Servicios de urgencia de Neurocirugía, pero a veces llegan a Servicios con patología programada como el nuestro. Los más corrientes son:

• El hematoma extradural que se forma entre la duramadre y el hueso por una caída, un golpe o un accidente de tráfico y el tratamiento es quirúrgico evacuándolo a través de una pequeña craniectomía.

• El hematoma subdural se forma entre el cerebro y la duramadre y cuando es agudo hay que evacuarlo inmediatamente, y

• el crónico,que se forma en las personas mayores y que se diagnostican al mes o a los dos meses de un traumatismo. Éste se trata con un trépano a través del cual se drena el hematoma. A veces se producen fracturas de cráneo que no tienen tratamiento quirúrgico excepto los que se acompañan de un hundimiento del hueso, y entonces hay que levantar este hundimiento.  

Otras veces son más severos con pérdida de conciencia y edema cerebral importante. Estos se tratan en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Los más frecuentes son los astrocitomas malignos grado III y IV, este últimos también llamado glioblastoma multiforme. Los síntomas que dan son focales ya mencionados o hipertensión intracraneal o crisis epilépticas. Siempre que se puede se debe intentar una cirugía radical con extirpación completa y posteriormente aplicar radioterapia y tratamiento oncológico.

El ependimoma III, IV es otro tumor maligno intracraneal y sobre todo intraventricular y se le aplica el mismo tratamiento. 

El meduloblastoma es un tumor maligno que ocurre normalmente en el cerebelo de los niños aunque pueden aparecer en los adultos. Su tratamiento es cirugía radical más radioterapia y quimioterapia, aunque si el niño es menor de 3 años no se debe aplicar radioterapia.

Los tumores cerebrales pueden ser benignos o malignos y los más comunes y frecuentes son:

• Astrocitomas I
• Craneofaringiomas
• Adenomas de hipófisis
• Ependimomas I
• Meningiomas
• Neurinomas del acústico
• Algunos tumores de la región pineal

Estos tumores deben de ser extirpados por completo para su total curación.